PENDAHULUAN

Rasa nyeri merupakan masalah baik bagi dokter maupun penderita karena tidak semua rasa nyeri dapat dihilangkan dengan baik dan sempurna.
Nyeri dapat merupakan mekanisme tubuh untuk melindungi diri ,juga salah satu faktor pencetus dari respons stres yang mengakibatkan siksaan bagi penderita sehingga menurunkan Kualitas Hidupnya.
Perasaan rasa sakit ini  biasanya disebabkan oleh satu “ mediator “ yang berhubungan dengan reaksi inflamasi.
Mediator ini terdiri dari ion hydrogen dan potassium , kinins dan biogenic amines seperti Histamin. 5 – Hydroxytryptamine ( Serotonin ) , Prostaglandins dan Leukotrienes .
Mediator ini juga dapat kita temukan apabila terjadi reaksi inflamsi atau alesgi pada kulit.

Nyeri didefinisikan sebagai  “ an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage “ ( IASP )
Dari definisi ini dapat ditarik dua kesimpulan .Yang pertama bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosinal karena adanya kerusakan jaringan ( Pain with nociception ).
Reaksi ini merupakan defans mekanisme dari tubuh yang diekpresikan , seperti rasa dingin atau panas , akan diekpresikan oleh thermoreceptor dikulit.
Selain itu saraf sensori juga ikut berperan , misalnya  Batuk , Lakrimasi dari kelenjar dimata atau bersin apabila ada stimuli dari luar.

Yang kedua dapat terjadi tanpa kerusakan jaringan ( Pain without nociception ).
Dengan perkataan lain , nyeri pada umumnya terjadi akibat kerusakan jaringan dan dikenal sebagai Nyeri Akut .
Nyeri akut mudah dikenal karena selalu diikuti oleh aktivitas saraf otonom berupa  takikardia , hipertensi , keringat dingin , pucat dan midriasis. Gejala ini mirip dengan perasaan ketakutan.
Nyeri akut mudah ditanggulangi dengan cara menghilangkan penyebabnya , misalnya dengan pemberian analgetik.

Namun dapat juga terjadi keluhan nyeri tanpa adanya keruskan jaringan atau timbul pada setelah proses penyembuhan , keadaan ini disebut sebagai “Nyeri Kronik “ dan biasanya menetap.
Nyeri kronik biasanya diikuti dengan perubahan kejiwaan dan tingkah laku yang sering disertai dengan perasaan cemas , takut , sukar tidur , putus asa , dan libido menurun yang akibatnya menurunkan Kualitas Hidup .
Salah satu contoh Nyeri Kronik adalah nyeri pada kanker yang sangat sukar untuk menghilangkannya.

PERJALANAN NYERI


Antara kerusakan jaringan sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses Elektrofisiologik yang disebut sebagai Nosisepsi ( Nociception ) yang terdiri dari 4 proses.

1.     Proses Transduksi. ( Transduction )
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri ( noxious stimuli ) dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima oleh ujung ujung saraf  (Nerve ending ) . Stimuli ini dapat berupa tekanan , suhu ( panas ) atau kimia.




 

2.  Proses Transmisi ( Transmission )
     Penyaluran impuls melalui saraf sensori menyusul proses transduksi. Impuls  
ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama , dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ketalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua.
Dari talamus selanjutnya impuls disalurkan kedaerah somatosensoris dikorteks serebri melalui neuron ketiga dimana inpuls tersebut akan diterjemahkan sebagai persepsi nyeri.





3 . Proses  Modulasi ( Modulation )
Proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik  endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk kekornu posterior medulla spinalis yang merupakan proses asenderen dan dikontrol oleh otak
Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin , endorfin , serotonin dan noradrenalin mempunyai efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.

Kornu posterior merupakan pintu yang dapat terbuka dan tertutup guna menyalurkan impuls nyeri yang dipengaruhi oleh sistem analgesik endogen .
Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif.



 















4 . Persepsi ( Perception )
Adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses  transduksi , transmisi dan modulasI yang menghasilkan suatu perasaan yang subyektif dan dikenal sebagai persepsi Nyeri.


RESPONS STRESS


Respons tubuh terhadap suatu pembedahan atau nyeri akan memberikan reaksi endokrine dan imunologik yang secara umum disebut sebagai respons stress.
Karena melibatkan saraf dan endokrin maka lazim juga disebut sebagai respons neuroendokrin.
Respons neuroendokrin ini dapat terjadi sebelum , selama dan sesudah pembedahan dan sangat tergantung dari jenis pengelolaan nyeri pasca bedah yang dipergunakan.
Respons neuroendokrin akibat suatu pembedahan merupakan suatu hemeostatic defence mechanism yang penting untuk proses penyembuhan luka serta proses adaptasi tubuh terhadap suatu stimulus yang kuat.
Akan tetapi apabila respons neuroendokrin ini berlebihan dan lama justru akan berakibat buruk pada tubuh.
Oleh karena itu respons neuroendokrin perlu dikelola mulai dari sebelum , selama maupun pasca bedah guna meningkatkan outcome penderita.
 
Dari suatu penelitian didapatkan bahwa setelah trauma atau operasi maka input nyeri dari perifer ke sentral akan mengubah ambang reseptor nyeri baik diperifer maupun disentral ( kornu posterior medulla spinalis ).
Kedua reseptor nyeri tersebut akan menurunkan ambang nyeri , sesaat setelah terjadi input nyeri.
Perubahan ini akan menimbulkan suatu keadaan yang disebut sebagai hipersensitifitas perifer dan sentral, dalam klinik akan terlihat pada daerah luka dan sekitarnya akan  berubah menjadi hiperalgesia.

Susunan saraf perifer maupun susunan saraf sentral dapat berubah sifatnya menyusul suatu input nyeri yang kontinyu.
Susunan saraf pusat tidak dapat disamakan dengan kabel yang kaku, tapi mampu berubah sesuai dengan fungsinya sebagai alat proteksi.
Kemampuan susunan saraf dapat berubah mirip dengan plastik  disebut sebagai plastisitas  susunan saraf. ( Plasticity of the nervous system )


PAIN HISTORY

Karakteristik dari rasa nyeri dan respon penderita terhadap rasa nyeri merupakan kunci dari terapi.
Dengan mengetahui lokasi , kualitas , lamanya  dan intensitas dari nyeri adalah dasar dalam pemilihan jenis obat untuk menghilangkan rasa nyeri
Pemeriksaan rasa`nyeri meliputi :

1 . Site of Pain
     Lokasi dan distribusi dari rasa sakit dapat menentukan tipe dari nyeri.
2 . Pain drawing
     Penderita akan menggambarkan frekwensi dan lokasi dari rasa sakit.
3 . Duration
     Apabila perasaan sakit terjadi lebih dari setiap 6 bulan , tidak perlu terapi.
4 . Place of onset.
5 . Pain Characteristics
     Waktu dari rasa sakit , intensitasnya , kualitas dan penyebaran dari nyeri
     sangat membantu terapi.
6 . Response of Pain to Activity.
7 . Associated Symptoms
     Apakah ada gejala lain yang berhubungan dengan rasa sakit.


PEMERIKSAAN      

I .  FISIK
      Melakukan pemeriksaan pada daerah yang dirasakan sakit , apakah ada
      penyebaran dari rasa sakit , refleks patologi yang ditemukan.
      Semua data yang didapat dikumpulkan dan dianalisa.

II . PRINSIP UMUM
      A .melakukan anamnesa yang lengkap dan harus detail , setiap
           pertanyaan yang diajukan harus dimengerti oleh penderita.
           Mencatat setiap keluhan yang dirasakan oleh penderita.
      B . Melakukan pemeriksaan sesuai protocol yang berlaku.
      C . Melakukan observasi pada penderita .
      D . Pemeriksaan Muskuloskeletal.
      E . Melakukan pemeriksaan Neurologi.
      F . Gait Analisa
            Menganalisa bagaimana cara berjalan dari penderita.
PAIN RELIEF

Ada beberapa jenis rasa sakit dan atas dasar ini cara pengobatannyapun berbeda.

1 . Post operative pain
     Nyeri pada saat setelah operasi dapat dikatakan Nyeri akut , karena akan
     hilang apabila jaringan yang luka sembuh.
     Untuk menghilangkan rasa nyeri ini dapat dilakukan dengan
-         melakukan infiltrasi pada daerah luka dengan obat lokal anestetik.
-         dengan spinal / epidural blok.
-         Dengan cara sistemik dengan obat narkotik analgetik atau NSAID.

2 .  Rheumatik Pain
     - Topical Anaestesia.
     - Infiltrasi .
     - Blok Syaraf.
     - Central analgesia.
     - NSAID.

3 . Non Malignant Pain .
     A . Myofascial Pain          :   local anastetik pada trigger point , TENS ,
                                                   Anlgetik  , NSAID.

     B . Radiculopathy             :   analgetik , epidural steroid , TENS.

     C . Herpez`Zoster             :   sympathetic blok . local infiltrasi , narkotik
                                                   NSAID.

     D . Joint of Spain              :   injection dengan local anestetik / steroid.

     E . Pancreatitis                  :   NSAID , narkotik , epidural analgetik ,
                                                    TENS  , blok  plexus celiac

     F . Labour Pain                 :   Continous Epidural , NSAID , TENS ,
                                                    Narkotik analgetik , ILA.

   
       

ANALGESIA PREEMPTIF ( PRE EMPTIVE ANALGESIA )

Hypersensifitas terhadap suatu stimuli menyebabkan penderita akan mengeluh nyeri yang sangat hebat sehingga diperlukan suatu obat analgetik yang kuat untuk mengontrolnya.
Untuk mengurangi keluhan nyeri pasca bedah , dilakukan upaya untuk mencegah terjadinya plastisitas dari susunan saraf dimana salah satu cara dengan melakukan blok saraf.
Dengan blok saraf ( spinal atau epidural ) input nyeri dari perifer akan diblok sehingga tidak dapat  masuk ke kornu posterior medulla spinalis.
Apabila trauma terjadi sebelum operasi dan diberikan opioid secara sistemik akan mengembalikan perubahan plastisitas susunan saraf menjadi normal.
Upaya untuk mencegah terjadinya plastisitas disebut sebagai “Analgesia Preemptif ( Preemptive Analgesia ), artinya mengobati rasa nyeri sebelum terjadi. ( to treat pain before it occurs ).
Dengan cara demikian keluhan nyeri pasca bedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri pasca bedah bagi penderita yang dioperasi dengan tindakan anestesi umum.



ANALGESIA BALANS ( BALANCED ANALGESIA )            

Konsep dari analgesia balans adalah suatu cara untuk mengintervensi nyeri pada proses perjalanannya, mulai dari proses transduksi , transmisi dan proses modulasi.
Jadi merupakan intervensi nyeri yang bersifat terpadu dan berkelanjutan , yang didasari dari konsep plastisitas dan analgesia preemptif.

Dari pengalaman didapatkan bahwa dengan menggunakan analgesia preemptif ,didapatkan hasil yang cukup baik tetapi cara ini mempunyai keterbatasan waktu dan sulit dipertahankan pada proses penyembuhan.
Pada analgesia balans ,intervensi nyeri dilakukan secara multimodal dan berkelanjutan
Multimodal dimaksudkan dengan intervensi pada ketiga proses perjalanan nyeri , yaitu pada proses Transduksi dengan NSAID , proses Transmisi dengan Anastetik lokal dan proses Modulasi dengan Opioid.
Dengan cara ini terjadi penekanan pada proses transduksi dan peningkatan proses modulasi , guna mencegah terjadinya proses hipersensivitas baik diperifer maupun dicentral . Penderita akan bebas dari rasa nyeri baik pada waktu istirahat maupun pada waktu mobilitas dan juga tidak ada perasaan stress. Analgesia balans merupakan tehnik pengelolaan nyeri pasca bedah yang paling rasional , dengan pendekatan multimodal maka pemakaian obat analgesia dapat ditekan.





                                                                                                       

OBAT OBAT ANALGESIA


1.     Lokal Anastetik
Benzocaine , Procaine , Tetracaine , Lidocaine , Bupivacaine , Etidocaine , Articaine

Penggunaan :
a.Topical
b.Infiltrasi
c.Blok
d.Epidural
e.Spinal
2.     True Analgesia
a.Narkotik  ( opiates dan opioids ) : morphine , pethidine , fentanyl .          tramadol.
b.Non Narkotik : antipiretik , NSAID.
                                     

 


NYERI PADA KANKER


Ada beberapa factor yang berhubungan dengan nyeri kanker ,yang biasanya bersifat temporal .
-         Lokalisasi : setempat , menyebar , dan menyeluruh .
-         Penyebab , sindrom nyeri yang spesifik.
-         Patofisiologi , somatic , visceral dan neuropatik.
-         Masalah , fisik , social dan psikologis .

Nyeri kanker adalah keadaan yang selalu dirasakan pada penderita kanker dan biasanya nyeri akan bertambah hebat pada stadium terminal .
Perasaan nyeri yang hebat tidak saja dirasakan oleh penderita tetapi juga membebani keluarganya.
Pengobatan rasa nyeri pada penderita kanker harus mendapat perhatian yang serius .
A CARE Plan harus secepatnya dilakukan

C  =  Concern , Cheerfulness, Compassion , Competancy.      
A  =  Appropriate and timely analgesics and adjuvant medications.
R  =  Relief of pain during night.
E  =  Energize your own resources.


KLASIFIKASI NYERI

1 . Type Somatic    :  Lokalisasi jelas , misal metastase ke tulang .
2 . Type Visceral    :  Lokalisasi tidak jelas , perasaan diperas didalam .
3 . Type Deafferentation : Lokalisasi tidak jelas , seperti rasa`terbakar karena
                                           Listrik.



PAIN ASSESSMENT

Pada pemeriksaan penderita kanker harus diperhatikan beberapa hal :
-         Percaya akan cerita dari penderita akan rasa sakitnya karena nyeri sangat subyektif sedangkan obyektifnya dapat diketahui dari denyut jantung , pallor , diaphoresis atau facial grimaces.
-         Duduk , dengarkan dan tenteramkan hatinya.
-         Perhatikan durationnya , lokalisasi , kualitas dari nyeri , apakah ada gangguan tidur.
-         Apakah sudah memakai obat obat analgesia , bagaimana reaksi dan efek sampingnya.
-         Berapa kuantitas rasa sakitnya , apabila sakit sekali diberi angka 10.
-         Pemeriksaan laboratorium dan radiology dievaluasi kembali.
-         Pemeriksaan fisik diagnostik dilakukan secermat mungkin.
-         Dicari etiology dari rasa sakit , mis karena obstruksi atau metastase.


ANALGESIC MANAGEMENT .  

Pemberian obat penghilang rasa sakit bisa analgetik yang ringan sampai yang kuat dan kadang kadang ditambah dengan obat lain untuk mengurangi efek samping atau untuk menambah efek lainnya.

A . Obat Analgetik
      Disesuaikan dengan rasa sakit , apakah ringan , sedang atau hebat.
      Pemberian sebaiknya oral jangan suntikan dan perhatikan apakah ada
      efek samping.

B . Non Opioid Analgetik
      - Aspirin dan NSAID , obat ini dapat berfungsi sebagai analgetik , anti
         piretik dan anti inflamatori.
-         Acetaminophen , sangat efektif sebagai anlgetik dan antipiretik.

C . Opioid Analgetik .
      - Morphine like agonists , morphine , hydromorphine , methadone ,
         Codeine .
         Obat ini dapat diberikan secara oral atau suntikan dan efek sampingnya
         mual dan muntah , apabila diberikan secara enteral dapat menyebabkan
         gangguan pada pernafasan.

D . Obat tambahan
      Dapat berupa anti depressant , anticonvulsant , anti emetic dan anti
      anxiety.


INTRASPINAL NARCOTICS

Cara ini dilakukan apabila obat narkotik yang diberikan secara oaral ataupu enteral sudah tidak bermanfaat lagi.
Biasanya obat yang sering dipakai adalah Morphine dan dikombinasi dengan obat local anastetic.
Intraspinal narkotik dapat dipergunakan untuk waktu yang panjang dan mempergunakan alat khusus.
Umumnya metode ini dipakai pada stadium terminal dengan mempergunakan kateter yang ditanam didaerah abdominal.
Pada kasus kasus tertentu apabila cara ini masih juga tidak berhasil , bisa dilakukan tindakan yang terakir dan biasanya dikerjakan oleh Neurosurgeon yaitu Chordotomy.  

                                                                           
KEPUSTAKAAN

1 . The Pain Clinic Manual      J B lippincott Company
2 . Majalah Anestesia dan Critical Care vol 17 no 2 thn 1999.
3 . The Relief of Pain    , W Forth , E Martin , K Peter.
4 . Analgesia Balans   .dr A Husni Tanra PhD, SpAn
5 . Ketorelac  , Roche.
             6 . Pain Control With TENS , Robert A Ersek , MD
READ MORE - PENGELOLAAN NYERI, Mengatasi Nyeri, Obat Anti Nyeri, Pain Management
VERTIGO


Pendahuluan
     Vertigo berasal dari kata latin vertere yang berarati memutar. Vertigo di dalam kamus bahasa diterjemahkan dengan pusing, untuk dizzy/dizziness dan giddy/giddiness yang artinya ganar atau gayang.1 Pusing dalam arti sehari-hari mencakup pengertian yang luas di dalam masyarakat, merupakan masalah yang sangat sering di jumpai dan cukup menyebabkan penderitaan pada pasien. 2 

Definisi
     Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh  atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. 3,4,5

Klasifikasi
     Berdasarkan anatomi penyebab vertigo dapat dibedakan  atas 2 bentuk vertigo: 1,2,3,4,5
1.      Vestibulogenik (vertigo sistematis / vertigo perifer) yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem vestibular yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis.
a.       Primer: motion sickness, benign paroxysmal positional vertigo, meniere disease, neuronitis vestibular, drug induced.
b.      Sekunder: migren vertebrobasiler, insufisiensi vertebrobasiler, neuroma akustik.
2.      Non vestibuler (vertigo non sistematis / vertigo sentral) yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem saraf pusat, bukan oleh kelainan sistem vestibular perifer.
a.       Mata: paresis otot mata, kelainan refraksi, glaukoma
b.      Proprioseptik: pelagra, anemia pernisiosa, alkoholisme, tabes dorsalis.
c.       Sistem saraf pusat:
1.      Hipoksia serebri: hipertensi kronis, arteriosklerosis, anemia, hipertensi kardiovaskuler, fibrilasi atrium paroksismal, stenosis aorta dan insufisiensi, sindrom sinus karotis, sinkope, hipotensi ortostatik, blok jantung.
2.      Infeksi: meningitis, ensefalitis, abses, lues.
3.      Trauma
4.      Tumor
5.      Migren
6.      Epilepsi
d.      Kelainan endokrin: hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenalis, keadaan menstruasi, hamil, menopause.
e.       Kelainan psikoneurosis

Kriteria Diagnostik
     Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symtoms) dan objektif (sign) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.1,
1.      Gejala subjektif
a.       Pusing, rasa kepala ringan
b.      Rasa terapung, terayun
c.       mula
2.      Gejala objektif
a.       Keringat dingin
b.      Pucat
c.       Muntah
d.      Sempoyongan waktu berdiri tau berjalan
e.       Nistagmus
Gejala tersebut di atas dapat diperberat oleh perubahan posisi kepala
3.      Dapat disertai gejala berikut: kelainan THT, mata, saraf, kardiovaskuler, penyakit Dalam lainnya, psikis, dan obat-obat ototoksik

Kriteria diagnostik vertigo ditegakkan berdasarkan yaitu:1,3
A.    Anamnesis
1.      Keluhan pasien
2.      Anamnesis khusus vertigo
3.      Anamnesis umum
4.      Anamnesis intoksikasi/ pemakaian obat-obatan
B.     Pemeriksaan Fisik
1.      Umum: keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung, paru, abdomen.
2.      Pemeriksaan neurologis umum: kesadaran, saraf-saraf kranial seperti visus, kampus, okulomotor, sensori dimuka, otot wajah, pendengaran dan menelan.
C.     Fungsi Motorik (kelumpuhan ekstremitas) dan fungsi sensorik (hipestesi, parestesi).
Pemeriksaan khusus oto neurologis
1.       Fungsi vestibuler/serebelar
a.       Tes Nylen Barany
b.      Tes kalori
c.       Tas Romberg, tandem gait, past pointing test, tes fukuda
2.      Fungsi pendengaran
a.       Tes garpu tala
b.      audiometri
D.    Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi
2.      Pemeriksaan Radiologi: foto tulang tengkorak leher, Stevers (pada neurinoma akustik)
3.      Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG)
4.      Pemeriksaan Neuro-imaging: CT Scan kepala, pnemoensefalografi, Transkranial Doppler

Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan vertigo, yaitu:1,3
1.      Terapi kausal
2.      Terapi Simptomatik:
a.       Ca-entry bloker: Flunarisin (sibelium) 3x5-10 mg/hari
b.      Antihistamin: Cinnarizine 3x25mg/hari, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50mg/hari
c.       Histaminik: betahistine (meriston) 3x8mg
d.      Fenotiazine: chlorpromazine (largatif) 3x25mg/hari
e.       Benzodiazepine3x2-5mg/hari
f.       Antiepileptik: carbamazepine (tegretol) 3x200mg/hari, Fenitoin (Dilantin) 3x100mg/hari
g.      Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3x10 mg/hari
3.      Terapi rehabilitasi
DAFTAR PUSTAKA

1.      Joesoef AA. Vertigo. Dalam: Harsono, editors. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: FK UGM,2003.341-59.
2.      Davey P. Gejala Neurologis Umum. Dalam: At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga,2002.91-3.
3.      SMF saraf RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Vertigo. Dalam: Standar Pelayanan Medis.Pekanbaru, 2007.91-3.
4.      Adam RD, Victor M. Dizziness and Vertigo. In: Principles of Neurology. 3th Edition. New York: McGraw Hill, 1985. 218-29.
5.      Duus P. Gangguan Sistem Vestibular. Dalam: Suwono WJ, editors. Diagnosis Topik Neurologi, Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1996. 126-27.

READ MORE - VERTIGO, Vertere, Dizzy, Terapi