BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Memasuki milenium baru, Departemen Kesehatan telah mencanangkan Gerakan Pembangunan Berwawasan Kesehatan, yang dilandasi paradigma sehat. Paradigma sehat adalah cara pandang, pola pikir, atau model pembangunan kesehatan yang bersifat holistik, melihat masalah kesehatan yang dipengaruhi oleh banyak faktor yang bersifat lintas sektor dan upayanya lebih di arahkan pada peningkatan, pemeliharaan, dan perlindungan kesehatan. Secara makro paradigma sehat berarti semua sektor memberikan kontribusi positif bagi pengembangan prilaku dan lingkungan sehat, secara mikro berarti pembangunan kesehatan lebih menekankan upaya promotif dan preventif tanpa mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif. Berdasarkan paradigma sehat ditetapkan visi Indonesia sehat 2010, di mana ada 3 pilar yang perlu mendapat perhatian khusus, yaitu lingkungan sehat, prilaku sehat dan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil, dah merata. 1
DBD merupakan salah satu penyakit infeksi virus yang penyebarannya dilakukan oleh nyamuk Aedes. Penyakit ini pertama kali dilaporkan setelah adanya kejadian luar biasa (KLB) di Jakarta dan Surabaya pada tahun 1968.  Semenjak itu jumlah kasus dan daerah yang terjangkit semakin meluas, hampir di seluruh kota-kota besar di Indonesia, termasuk di Riau pernah dinyatakan sebagai daerah endemik DBD oleh Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru pada tahun 2005. Tahun 2007 seluruh kecamatan di Pekanbaru juga pernah dinyatakan endemis DBD oleh Dinas Kesehatan Kota. 2
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks yaitu pertumbuhan penduduk yang tinggi, urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, tidak adanya kontrol nyamuk yang efektif di daerah endemis dan adanya peningkatan sarana transportasi. Selama ini upaya efektif untuk mencegah dan mengendalikan penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah dengan pengendalian vektornya. Upaya-upaya yang sudah dilakukan antara lain dengan pemutusan rantai nyamuk penularnya dengan cara penaburan larvasida, fogging focus dan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) yang meliputi; pengurasan tempat penampungan air, menutup tempat penampungan dan penguburan barang bekas. 3
Salah satu hasil kesepakatan dalam Pertemuan Nasional Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Demam Berdarah Dengue (DBD)  yang diikuti 400 peserta dari  jajaran Depkes,  Komisi VII DPR-RI, para Gubernur, Kepala Dinas Kesehatan dan Ketua Tim Penggerak PKK di 12 provinsi KLB DBD, para Bupati/Walikota, Kadinkes Kabupaten/Kota dan Ketua Tim Penggerak PKK di 40 Kab/Kota, Instansi terkait, Perwakilan Lembaga Internasional di Indonesia, para Direktur RSUP terpilih, Ketua IRSJAM, LSM terkait dan Direktur Eijkman Institute di Jakarta tanggal 5 Maret 2004 yaitu fokus program penanggulangan DBD adalah Gerakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN). 4
Sampai saat ini obat untuk membasmi virus dan vaksin untuk mencegah penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) belum tersedia, oleh karena itu upaya yang paling tepat untuk menanggulanginya adalah dengan memberantas vektor (nyamuk penularnya) yaitu nyamuk Aedes Aegypti yang berkembang biak di tempat penampungan air jernih baik di dalam rumah maupun di luar rumah. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1091/MENKES/SK/X/2004 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota menyebutkan bahwa salah satu langkah Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah kegiatan pemberantasan vektor yang meliputi : 5
a.       Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN DBD) dengan cara ”3 M Plus”.
b.      Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) tiap 3 bulan sekali tiap desa/kelurahan endemis pada 100 rumah/bangunan dipilih secara acak (random sampling) yang merupakan evaluasi hasil kegiatan PSN DBD yang telah dilakukan masyarakat.
Program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Rawat Inap Muara Fajar memiliki berbagai kegiatan seperti :
  1. Pemeriksaan dan pengawasan sanitasi tempat-tempat umum
  2. Pemeriksaan rumah tangga sehat
  3. Pemantauan pencemaran pestisida
  4. Pemeriksaan kondisi TPA
  5. Pengawasan industri rumah tangga
  6. Pengawasan TPM
  7. Pemeriksaan keluarga dengan kepemilikan sanitasi dasar
  8. Pengawasan rumah makan/restoran
  9. Pendataan dan pengawasan depot air minum
  10. Pendatan dan pengawasan jasa boga
  11. Pemeriksaan prasarana umum yang memenuhi syarat.
Salah satu kegiatan bagian Kesehatan Lingkungan Puskesmas Rawat Inap Muara Fajar adalah pemeriksaan jentik nyamuk Aedes yang dilakukan setiap bulan. Berdasarkan Laporan Evaluasi Program Kerja Bagian Kesling Puskesmaas Muara Fajar tahun 2008 didapatkan cakupan target dari kegiatan ini masih kurang dari 95% dengan perhitungan, dari 1839 jumlah bangunan yang terdata di kelurahan Muara Fajar, 420 bangunan diperiksa jentik, dan 297 bangunan (70,71%) bebas jentik.
Dari analisa terhadap laporan bulanan program Kesling didapatkan bahwa pemeriksaan jentik belum sesuai pedoman dari Dirjen P2PL dimana tidak dilakukan setiap 3 bulan, serta tidak adanya formulir JPJ (juru pemeriksa jentik) atau formulir hasil pemeriksaan jentik. Menurut Departemen Kesehatan RI tentang Pemberantasan Demam Berdarah tahun 1996 menyatakan angka bebas jentik pada 100 rumah sampel harus > 95%.

1.2 Tujuan Kegiatan
1.2.1 Tujuan umum
Optimalisasi pelaksanaan kegiatan PJB pada program kesehatan lingkungan Puskesmas Muara Fajar.

1.2.2 Tujuan khusus
  1. Teridentifikasinya masalah di kegiatan PJB melalui data sekunder, wawancara dan observasi.
  2. Teranalisisnya setiap permasalahan yang ada di kegiatan PJB.
  3. Diperolehnya penyebab timbulnya masalah utama yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan PJB melalui data sekunder, pendekatan/metode wawancara dan observasi.
  4. Diperolehnya beberapa solusi dan alternatif pemecahan masalah pada kegiatan PJB.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kesehatan Lingkungan
Menurut World Health Organization (WHO), kesehatan lingkungan adalah suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.7 Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (HAKLI) mendefinisikan kesehatan lingkungan sebagai suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia dan lingkungannya untuk mendukung tercapainya kualitas hidup manusia yang sehat dan bahagia.6
        Terdapat 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan menurut World Health Organization (WHO), yaitu :7
1.      Penyediaan air minum
2.      Pengelolaan air buangan dan pengendalian pencemaran
3.      Pembuangan sampah padat
4.      Pengendalian vektor
5.      Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia
6.      Higiene makanan, termasuk higiene susu
7.      Pengendalian pencemaran udara
8.      Pengendalian radiasi
9.      Kesehatan kerja
10.  Pengendalian kebisingan
11.  Perumahan dan pemukiman
12.  Aspek kesling dan transportasi udara
13.  Perencanaan daerah dan perkotaan
14.  Pencegahan kecelakaan
15.  Rekreasi umum dan pariwisata
16.  Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk
17.  Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.
Di Indonesia, berdasarkan undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan pasal 22 ayat 3 menyebutkan bahwa kesehatan lingkungan meliputi kegiatan/program penyehatan air dan udara, pengamanan limbah padat, limbah cair, limbah gas, radiasi, kebisingan, pengendalian vektor penyakit dan penyakit berbasis lingkungan, dan penyehatan atau pengamanan lainnya. 8

2.2. Penyakit Demam Berdarah Dengue
            DBD merupakan salah satu penyakit infeksi virus yang penyebarannya dilakukan oleh nyamuk Aedes. Virus dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes. Aedes Aegypti merupakan vektor epidemi paling utama namun spesies lain seperti Ae. Albopictus, Ae. Polynesiensis anggota dari Ae. Scutellaris complex dan Ae. Niveus juga dianggap sebagai vektor sekunder. 9
Seseorang yang di dalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penular penyakit DBD. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk ke dalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar di berbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk di dalam kelenjar liurnya. Kira - kira 1 minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain. Virus ini akan akan berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Ae.aegypti yang telah mengisap virus dengue ini menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menusuk (menggigit), sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain. 9
Gejala demam berdarah biasanya berupa demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2 – 7 hari, manifestasi perdarahan (petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, epistaksis, ekimosis, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri) termasuk uji Tourniquet (Rumple Leede) positif, trombositopeni (jumlah trombosit <100.000/µL), hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%), disertai dengan atau tanpa pembesaran hati (hepatomegali). 10

2.3. Nyamuk Penular DBD 9
Demam berdarah dengue dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti maupun Aedes albopictus. Sampai saat ini yang paling berperan dalam penularan penyakit ini ialah Aedes aegypti karena hidupnya di dalam rumah, sedangkan Aedes albopictus di kebun - kebun sehingga lebih jarang kontak dengan manusia.


1.   Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti
Nyamuk Aedes aegypti mengalami metamorphosis sempurna yaitu : telur - jentik - kepompong - nyamuk. Stadium telur, jentik, kepompong hidup di dalam air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik dalam waktu kurang lebih 2 hari setelah telur terendam air. Stadium jentik biasanya 6 - 8 hari. Stadium pupa / kepompong 2 - 4 hari. Telur menjadi nyamuk dewasa mencapai 9 - 10 hari. Umur nyamuk betina dapat mencapai 2 -3 bulan.
2.   Perilaku Nyamuk dewasa
Nyamuk jantan mengisap cairan tumbuhan atau sari bunga untuk keperluan hidupnya. Sedangkan nyamuk betina mengisap darah. Darah manusia lebih disukai daripada darah binatang (bersifat antrofilik). Darah (proteinnya) diperlukan untuk mematangkan telur agar jika dibuahi oleh nyamuk jantan dapat menetas. Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan perkembangan telur mulai dari nyamuk mengisap darah sampai telur dikeluarkan antara 3 - 4 hari.
Setelah mengisap darah nyamuk hinggap / beristirahat di dalam atau kadang di luar rumah. Tempat hinggap yang disenangi ialah benda - benda yang bergantung, seperti pakaian, kelambu atau tumbuhan di dekat tempat perkembangbiakan, tempat yang agak gelap dan lembab. Di tempat ini nyamuk menunggu proses pematangan telurnya. Setelah proses pematangan telur selesai, nyamuk betina akan meletakkan telurnya di dinding tempat perkembangbiakan sedikit di atas permukaan air. Kebiasaan nyamuk Aedes aegypti mengisap darah siang hari. Aktif mengisap pada jam 08.00 - 13.00 dan 15.00 - 17.00.
3.   Tempat perkembangbiakan
Tempat perkembangbiakan utama ialah tempat penampungan air / bejana atau genangan air yang tidak berhubungan langsung dengan tanah, di dalam atau sekitar rumah atau tempat - tempat umum, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah.
4.   Variasi musiman
Pada musim hujan tempat perkembangbiakan nyamuk yang pada waktu kemarau kosong, mulai terisi air. Telur yang belum sempat menetas dalam tempo singkat menetas. Semakin banyak tempat penampungan air alamiah yang terisi air hujan dan dapat dipergunakan sebagai tempat perkembangbiakan. Bertambahnya populasi nyamuk ini merupakan salah satu faktor peningkatan penularan virus dengue.
2.4. Kegiatan Pengendalian Vektor
Pengendalian Vektor adalah semua kegiatan yang bertujuan untuk menekan kepadatan jentik nyamuk yang berperan sebagai vektor penyakit di rumah atau bangunan yang meliputi perumahan, perkantoran, tempat umum, sekolah, gudang, dsb. Jentik nyamuk penular (vektor) adalah semua jentik nyamuk yang terdapat dalam tempat penampungan air di dalam maupun di sekitar rumah/bangunan, bak mandi, tempayan dan plastik-plastik bekas, kaleng bekas, ban bekas dan tempat air lainnya. Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes adalah rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Target Rumah/ bangunanbebas jentik nyamuk Aedes adalah : 5
ü  Tahun 2005 : 95 %
ü  Tahun 2010 : > 95 %
Langkah-langkah kegiatan pengendalian vektor adalah sebagai berikut : 5
  1. Surveilans Tempat Perindukan Vektor
-          Pendataan rumah / bangunan di wilayah kerja
-          Pemeriksaan tempat perindukan vektor pada rumah / bangunan
-          Pengolahan data hasil pemeriksaan tempat perindukan vektor
-          Rekomendasi kepada petugas kesehatan dan sektor terkait
-          Laporan kepada atasan langsung dan sektor terkait
-          Penyebarluasan (sosialisasi, diseminasi informasi) hasil surveilans/pengamatan kepada lintas program dan lintas sektor maupun swasta dan masyarakat.
  1. Pengendalian Vektor
-          Investigasi rumah / bangunan dan lingkungan yang potensial jentik di wilayah kerja melalui survey lingkungan, sosekbud, dan survey entomologi.
-          Menentukan jenis pengendalian vektor sesuai dengan permasalahan di wilayah kerja.
-          Melakukan pemberantasan vektor sesuai dengan jenisnya.
  1. Penyuluhan dan Penggerakan Masyarakat
-          Melakukan identifikasi masalah sesuai dengan sasaran
-          Menentukan jenis media penyuluhan sesuai dengan sasaran
-          Menentukan materi penyuluhan pengendalian vektor
-          Melaksanakan penyuluhan dan penggerakan masyarakat dalam rangka pengendalian vektor khususnya tempat perindukan
-          Menghimpun feed back/umpan balik yang diberikan oleh sasaran.

  1. Sosialisasi, Advokasi, dan Kemitraan
-          Melakukan pertemuan untuk sosialisasi terhadap lintas program, lintas sektor terkait, swasta dan masyarakat.
-          Menentukan jumlah dan jenis peraturan /pedoman yang akan disosialisasikan
-          Melakukan advokasi thd pengambil keputusan di tk. kec.maupun kab/kota
-          Menjalin jejaring kerjasama baik thp lintas sektor maupun swasta
-          Hasil sosialisasi dilaporkan kepada atasan langsung dan sector terkait.
  1. Monitoring dan Evaluasi;
-          Pemantauan secara terus menerus terhadap hasil surveilans tempat perindukan
-          Pembinaan teknis terhadap pemerintah (dinas kesehatan, puskesmas), swasta dan masyarakat.
  1. Peningkatan SDM.
-          Menentukan jenis pelatihan yg sesuai dg peserta yg dilatih
-          Melaksanakan pelatihan pengendalian vektor.

2.5 Metode Surveilans Vektor DBD 11
Dalam metode Surveilans Vektor yang ingin kita peroleh antara lain adalah data-data kepadatan vektor. Ada beberapa metode survei yang bisa digunakan seperti metode survei terhadap nyamuk, jentik dan survei perangkap telur (ovitrap).
  1. Survei nyamuk
Survei nyamuk dilakukan dengan cara penangkapan nyamuk dengan aspirator  umpan orang di dalam dan di luar rumah, masing-masing selama 20 menit per rumah dan penangkapan nyamuk yang hinggap di dinding dalam rumah yang sama.
  1. Survei jentik (pemeriksaan jentik)
Survei jentik dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a.       Semua tempat atau bejana yang dapat menjadi tempat perkembang-biakan nyamuk Aedes aegypti diperiksa (dengan mata telanjang) untuk mengetahui ada tidaknya jentik.
b.      Untuk memeriksa tempat penampungan air yang berukuran besar, seperti: bak mandi, tempayan, drum dan bak penampungan air lainnya. Jika pada pandangan (penglihatan) pertama tidak menemukan jentik, tunggu kira-kira ½ -1 menit untuk memastikan bahwa benar jentik tidak ada.
c.       Untuk memeriksa tempat-tempat perkembangbiakan yang kecil, seperti: vas bunga/pot tanaman air/botol yang airnya keruh, seringkali airnya perlu dipindahkan ke tempat lain.
d.      Untuk memeriksa jentik di tempat yang agak gelap, atau airnya keruh, biasanya digunakan senter.
Metode survei jentik:
a.       Single larva
Cara ini dilakukan dengan mengambil satu jentik di setiap tempat genangan air yang ditemukan jentik untuk diidentifikasi lebih lanjut.
b.      Visual
Cara ini cukup dilakukan dengan melihat ada atau tidaknya jentik di setiap tempat genangan air tanpa mengambil jentiknya.
Biasanya dalam program DBD mengunakan cara visual. Ukuran-ukuran yang dipakai untuk mengetahui kepadatan jentik Aedes aegypti:
1) Angka Bebas Jentik (ABJ):
Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan jentik x1 00%
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa
2) House Index (HI):
Jumlah rumah/bangunan yang ditemukan jentik x 100%
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa
3) Container Index (CI):
Jumlah container dengan jentik x 100%
Jumlah container yang diperiksa
4) Breteau Index (BI):
Jumlah container dengan jentik dalam 100 rumah/bangunan
Angka Bebas Jentik dan House Index lebih menggambarkan luasnya penyebaran nyamuk disuatu wilayah.
  1. Survei perangkap telur (ovitrap)
Survei ini dilakukan dengan cara memasang ovitrap yaitu berupa bejana, misalnya potongan bambu, kaleng (seperti bekas kaleng susu atau gelas plastik) yang dinding sebelah dalamnya dicat hitam, kemudian diberi air secukupnya, lalu dimasukkan padel. Ovitrap diletakkan di dalam dan di luar rumah di tempat yang gelap dan lembab. Setelah 1 minggu dilakukan pemeriksaan ada atau tidaknya telur nyamuk di padel.

2.6 Tata Cara melakukan Survei Larva/jentik di Lapangan 11
Pemeriksaan jentik berkala (PJB) merupakan pemeriksaan tempat penampungan air dan tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti untuk mengetahui adanya jentik nyamuk. Kegiatan ini dilakukan di rumah-rumah dan tempat- tempat umum. Selain melakukan pemeriksaan jentik berkala petugas memberikan penyuluhan tentang pemberantasan sarang nyamuk kepada masyarakat atau pengelola tempat umum. Dengan kunjungan yang berulang- ulang yang disertai dengan penyuluhan tersebut diharapkan masyarakat dapat termotivasi untuk melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk secara teratur.
Selain oleh kader, PKK, Jumantik, atau tenaga pemeriksa jentik lainnya, pemeriksaan jentik berkala (PJB) juga dilakukan oleh masing-masing puskesmas, pada tempat-tempat perkembang-biakan nyamuk Aedes aegypti di 100 sampel rumah/bangunan yang dipilih secara acak dan dilaksanakan secara teratur setiap 3 bulan untuk mengetahui hasil kegiatan PSN DBD oleh masyarakat. Rekapitulasi hasil PJB dilaksanakan oleh puskesmas setiap bulan dengan melakukan pencatatan hasil pemeriksaan jentik di pemukiman (rumah) dan tempat-tempat umum pada FORMULIR JPJ-2.
Contoh cara memilih sample 100 rumah/bangunan sebagai berikut:
1.      Dibuat daftar RT untuk tiap desa/kelurahan
2.      Setiap RT diberi nomor urut
3.      Dipilih sebanyak 10 RT sample secara acak (misalnya dengan cara systematic random sampling) dari seluruh RT yang ada di wilayah desa/kelurahan
4.      Dibuat daftar nama kepala keluarga (KK) atau nama TTU dari masing-masing RT sampel atau yang telah terpilih.
5.      Tiap KK/rumah/TTU diberi nomor urut, kemudian dipilih 10 KK/rumah/TTU yang ada di tiap RT sampel secara acak (misalnya dengan cara sistimatik random sampel).
Cara melakukan systematic random sampling:
  1. Sampel RT, misalnya:
a.       Kelurahan X dengan jumlah 100 RT
b.      Setiap RT diberi nomor urut (RT 1 sampai dengan RT 100).
c.       Jumlah RT sampel sebanyak 10 RT, sehingga interval: 100/10 = 10
d.      Ambil kertas gulungan bernomor 1 sampai dengan 10 (dikocok).
e.       Misal keluar angka 3, maka RT nomor urut 3 terpilih sebagai sampel pertama.
f.       Sampel selanjutnya adalah dengan menambahkan: 3 + 10 = 23 (RT No.13), 13 + 10 = 23 (RT No. 23) dan seterusnya sampai terpilih sebanyak 10 RT sampel.
  1. Sampel rumah/bangunan
a.       Buat daftar rumah/bangunan dari tiap-tiap RT sample, misal RT 1: 30 rumah/bangunan, sampel 10 rumah untuk tiap RT, maka interval 30/10 = 3
b.      Ambil gulungan kertas bernomor 1 sampai dengan 3, dikocok, misal keluar angka 2, maka KK (rumah) atau bangunan dengan nomor urut 2 terpilih sebagai sampel pertama
c.       Sampel selanjutnya adalah dengan menambah 2 + 3 = 5 (rumah/bangunan dengan nomor urut 5 dan seterusnya sampai terpilih 10 rumah/bangunan).
d.      Pengambilan sampel 10 rumah/bangunan dari RT terpilih lainnya dilakukan dengan cara yang sama, sehingga rumah/bangunan dari 10 RT sampel berjumlah 100 rumah/bangunan.
e.       Hasil PJB dicatat dan dilaporkan ke dinas kabupaten/kota.

2.7. Upaya Peningkatan Mutu
Upaya peningkatan mutu ini dimulai dengan mendapatkan topik permasalahan yang kemudian dilakukan observasi kegiatan terhadap topik permasalahan yaitu dibidang Kesling Puskesmas Muara Fajar Pekanbaru. Observasi dilaksanakan melalui pendekatan program. Kemudian dilakukan wawancara dengan petugas kesehatan dibidang Kesling yang dimulai pada bulan November 2009. Hasil observasi dan wawancara didiskusikan dengan pembimbing kegiatan upaya peningkatan mutu untuk menentukan permasalahan yang perlu mengalami perbaikan.
Metode yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu ini adalah metode Plan, Do, Check, and Action (PDCA cycle) yang didasari atas masalah yang dihadapi (problem-faced) ke arah penyelesaian masalah (problem solving). Konsep PDCA cycle pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewhart pada tahun 1930 yang disebut dengan “Shewhart cycle“. Selanjutnya konsep ini dikembangkan oleh Dr. Walter Edwards Deming yang kemudian dikenal dengan ” The Deming Wheel”. PDCA cycle berguna sebagai pola kerja dalam perbaikan suatu proses atau sistem. Ada beberapa tahap yang dilakukan dalam PDCA cycle, yaitu:
a.      Plan
1.      Mengidentifikasi output pelayanan, siapa pengguna jasa pelayanan, dan harapan pengguna jasa pelayanan tersebut melalui analisis suatu proses tertentu.
2.      Mendeskripsikan proses yang dianalisis saat ini
·         Pelajari proses dari awal hingga akhir, identifikasi siapa saja yang terlibat dalam prose tersebut.
·         Teknik yang dapat digunakan : brainstorming
3.      Mengukur dan menganalisis situasi tersebut
·         Menemukan data apa yang dikumpulkan dalam proses tersebut
·         Bagaimana mengolah data tersebut agar membantu memahami kinerja dan dinamika proses
·         Teknik yang digunakan : observasi
·         Mengunakan alat ukur seperti wawancara
4.      Fokus pada peluang peningkatan mutu
·         Pilih salah satu permasalahan yang akan diselesaikan
·         Kriteria masalah : menyatakan efek atas ketidakpuasan, adanya gap antara kenyataan dengan yang diinginkan, spesifik, dapat diukur.
5.      Mengidentifikasi akar penyebab masalah
·         Menyimpulkan penyebab
·         Teknik yang dapat digunakan : brainstorming
·         Alat yang digunakan : fish bone analysis Ishikawa
6.      Menemukan dan memilih penyelesaian
·         Mencari berbagai alternatif pemecahan masalah
·         Teknik yang dapat digunakan : brainstorming
b.      Do
1.      Merencanakan suatu proyek uji coba
·         Merencanakan sumber daya manusia, sumber dana, dan sebagainya.
·         Merencanakan rencana kegiatan (plan of action)
2.      Melaksanakan Pilot Project
Pilot Project dilaksanakan dalam skala kecil dengan waktu relatif singkat (± 2 minggu)
c.       Check
1.      Evaluasi hasil proyek
·         Bertujuan untuk efektivitas proyek tersebut
·         Membandingkan target dengan hasil pencapaian proyek (data yang dikumpulkan dan teknik pengumpulan data harus sama)
·         Target yang ingin dicapai 80%
·         Teknik yang digunakan: observasi dan survei
·         Alat yang digunakan: kamera dan kuisioner
2.      Membuat kesimpulan proyek
·         Hasil menjanjikan namun perlu perubahan
·         Jika proyek gagal, cari penyelesaian lain
·         Jika proyek berhasil, selanjutnya dibuat rutinitas
d.      Action
1.      Standarisasi perubahan
·         Pertimbangkan area mana saja yang mungkin diterapkan
·         Revisi proses yang sudah diperbaiki
·         Modifikasi standar, prosedur dan kebijakan yang ada
·         Komunikasikan kepada seluruh staf, pelanggan dan suplier atas perubahan yang dilakukan.
·         Lakukan pelatihan bila perlu
·         Mengembangkan rencana yang jelas
·         Dokumentasikan proyek
2.      Memonitor perubahan
·         Melakukan pengukuran dan pengendalian proses secara teratur
·         Alat yang digunakan untuk dokumentasi

Gambar 2.1. PDCA cycle




BAB III
KEGIATAN PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK AEDES
DI PUSKESMAS MUARA FAJAR

3.1. PLAN
3.1.1. Identifikasi Masalah
Proses identifikasi masalah dilakukan dengan cara :
1.      Observasi.
2.      Wawancara dengan staff dengan staf di bagian Kesling.
3.      Data sekunder..
Dari data-data tersebut teridentifikasikan beberapa masalah, yaitu :
Tabel 3.1. Identifikasi Masalah
No.
Aspek yang dinilai
Masalah
Evidance base
1.
Kegiatan pemeriksaan jentik berkala
Belum optimalnya kegiatan pemeriksaan jentik berkala
Wawancara :
-    Belum adanya petugas terlatih untuk program pemberantasan vektor.
-    Belum adanya protap tentang PJB.
-    Rendahnya kesadaran masyarakat melakukan kegiatan 3M Plus.
Observasi :
Tidak adanya formulir JPJ (juru pemeriksa jentik)
Data sekunder :
·   Persentase pencapaian program tahun 2008 < 70,71%.
·   Dari laporan bulanan kegiatan PJB dilakukan 1 kali sebulan.
2.
Kegiatan pengawasan sanitasi tempat-tempat umum.
Masih ada tempat-tempat umum yang belum diperiksa hygiene dan sanitasinya, seperti sarana pendidikan, dan hotel.
Wawancara :
-    Jumlah tenaga dirasakan masih kurang.
Data sekunder :
·   Sarana pendidikan :
Laporan bulanan PKM bulan April-Oktober hanya 1 dari 7 yang diperiksa.
·   Hotel :
Laporan bulanan PKM dari 1 hotel yang ada tidak pernah dilakukan pemeriksaan hygiene dan sanitasi hotel.
3.
Kegiatan pemeriksaan rumah tangga sehat.
Belum optimalnya pemeriksaan rumah tangga sehat di wilayah kerja PKM Muara Fajar.
Wawancara :
-    Jumlah tenaga dirasakan masih kurang.
-    Wilayah kerja yang luas.
Data sekunder :
·   Dari laporan bulanan sebanyak 1839 rumah tangga rata-rata hanya 1-2% yang diperiksa.

3.1.2. Penentuan Prioritas Masalah
Berdasarkan permasalahan yang ditemukan ditetapkan satu prioritas masalah dengan metode scoring yang menggunakan pertimbangan 4 aspek yaitu:
  1. Urgensi/kepentingan
·         nilai 1 tidak penting
·         nilai 2 penting
·         nilai 3 sangat penting
  1. Solusi
·         nilai 1 tidak mudah
·         nilai 2 mudah
·         nilai 3 sangat mudah
  1. Kemampuan merubah
·         nilai 1 tidak mudah
·         nilai 2 mudah
·         nilai 3 sangat mudah
  1. Biaya
·         nilai 1 tinggi
·         nilai 2 sedang
·         nilai 3 rendah
Penetuan prioritas masalah dibuat ke dalam tabel penentuan prioritas masalah sebagai berikut :
Tabel 3.2 Penentuan prioritas masalah program Kesling di Puskesmas Muara Fajar.
Kriteria Masalah
Urgensi
Solusi
Kemampuan merubah
Biaya
Total
Rank
Kegiatan pemeriksaan Jentik Berkala (PJB)
3
2
2
3
12
I
Kegiatan pemeriksaan rumah tangga sehat.
2
2
1
2
7
II
Kegiatan pengawasan sanitasi tempat-tempat umum.
2
2
1
1
6
III

Berdasarkan tabel penentuan prioritas masalah dapat disimpulkan bahwa yang menjadi prioritas masalah dan selanjutnya akan dicari altenatif pemecahan masalah yaitu tidak optimalnya pelaksaanaan program Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) di Puskesmas Muara Fajar.



3.1.3 Analisis Penyebab Masalah
Berdasarkan tabel penentuan prioritas masalah di atas, di dapatkan prioritas masalah utama pada kegiatan ini adalah optimalisasi program Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) di Puskesmas Muara Fajar. Beberapa hal yang menjadi penyebab masalah tersebut antara lain terlihat dari bebagai aspek dibawah ini :

Tabel 3.3. Analisis Penyebab Masalah
Masalah
Penyebab Timbulnya Masalah
Evidance Base
Belum optimalnya kegiatan pemeriksaan jentk berkala
·         Man
Belum adanya pelatihan pengendalian vektor bagi petugas PJB.

·         Methode
Tidak ada protap mengenai tata cara pelaksanaan kegiatan pemeriksaan jentik berkala

·         Market
Kurangnya kesadaran masyarakat yang melakukan kegiatan PSN DBD seperti 3M Plus.

·         Material
Tidak adanya formulir JPJ-2 (Juru Pemeriksa Jentik) untuk pencatatan hasil pemeriksaan jentik.
Hasil wawancara belum ada pelatihan khusus tentang pengendalian vektor DBD bagi petugas PJB.

Berdasarkan wawancara dan observasi, protap mengenai pemeriksaan jentik berkala tidak ada.

Hasil wawancara dengan petugas PJB kesadaran masyarakat masih kurang untuk melaksanakan kegiatan 3M Plus.

Hasil wawancara dan observasi tidak ada formulir JPJ.


Di bawah ini dapat dilihat hubungan antara keempat faktor tersebut dengan menggunakan fishbone Analysis Ishikawa.











Gambar 3.1. Fishbone Analysis Ishikawa


3.1.4. Strategi Dan Alternatif Pemecahan Masalah Atau PoA (Plan of Action)
Setelah melihat identifikasi masalah, maka perlu dicari alternatif pemecahan masalahnya yang diharapkan dapat memaksimalkan kegiatan Pemeriksaan Jentik Berkala pada program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Muara Fajar.

Tabel 3.4. Strategi Dan Alternatif Pemecahan Masalah Atau PoA (Plan of Action)
No
Penyebab Masalah
Alternatif Pemecahan
Tujuan
Sasaran
Tempat
Pelaksana Kegiatan
Waktu
Kriteria Keberhasilan
1.
Belum adanya pelatihan pengendalian vektor bagi petugas PJB.
Merekomendasikan pelatihan pengendalian vektor bagi petugas PJB.

Adanya petugas terlatih untuk kegiatan pengendalian vektor.
Kepala Puskesmas
Puskesmas
Dokter Muda IKM-IKK
Desember 2009
Indikator jangka pendek :
·   Tersampaikannya rekomendasi ke kepala PKM.
Indikator jangka panjang :
·   Adanya petugas terlatih untuk kegiatan pengendalian vektor.
2.
Tidak ada protap mengenai tata cara pelaksanaan kegiatan pemeriksaan jentik berkala
Membuat protap PJB sesuai dengan standar Dirjen P2PL.
Adanya pedoman dalam melakukan kegiatan PJB.
Pelaksana kegiatan PJB.
Puskesmas
Dokter Muda IKM-IKK
Desember 2009
Adanya protap PJB pada bagian Kesling.

3.
Kurangnya kesadaran masyarakat yang melakukan kegiatan PSN DBD 3M Plus.
·   Merekomendasikan untuk dilakukan penyuluhan berkala tentang kegiatan PSN DBD kepada masyarakat pada waktu melakukan PJB ke rumah-rumah.
·   Merekomendasikan untuk dilakukan tehnik komunikasi perubahan perilaku masyarakat secara spesifik yaitu Komunikasi Perubahan Perilaku (KPP)/Communication for Behavioral Impact (COMBI)
·   Menyediakan dan menyampaikan brosur tentang kegiatan 3M Plus ke masyarakat.
Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk melakukan kegiatan PSN DBD 3M Plus.
Penanggung jawab program Kesling dan Kepala Puskesmas
Puskesmas
Dokter Muda IKM-IKK
Desember 2009
Indikator jangka pendek :
·   Tersampaikannya rekomendasi ke penanggung jawab program dan kepala Puskesmas
·   Tersampaikannya brosur tentang kegiatan 3M Plus ke masyarakat.
Indikator jangka panjang :
·  Adanya penyuluhan berkala tentang PSN DBD pada waktu melakukan PJB ke rumah-rumah
·  Meningkatnya kesadaran masyarakat untuk melakukan PSN DBD.
4.
Tidak adanya formulir JPJ-2 untuk pencatatan hasil pemeriksaan jentik.
Merekomendasikan untuk diadakannya formulir JPJ-2 untuk pencatatan hasil PJB.
Adanya system pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Penanggung jawab program Kesling
Puskesmas
Dokter Muda IKM-IKK
Desember 2009
Indikator jangka pendek:
·   Tersampaikannya rekomendasi ke kepala penanggung jawab program.
Indikator jangka panjang :
·   Adanya system pencatatan hasil PJB yang sesuai standar.



3.2. DO
Kegiatan pelaksanaan pada pilot project dilakukan pada tanggal 10-15 Desember 2009. Kegiatan dilaksanakan sesuai alternatif pemecahan masalah yang telah disusun. Seluruh alternatif pemecahan masalah dapat terlaksana sesuai Plan Of Action (PoA), yaitu :

Tabel 3.5. Do
No
Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
Terlaksana/Belum
1.
Memberikan surat rekomendasi pelatihan pengendalian vektor bagi petugas PJB.
10 Desember 2009

2.
Merekomendasikan untuk dilakukan tehnik komunikasi perubahan perilaku masyarakat secara spesifik yaitu Komunikasi Perubahan Perilaku (KPP)/Communication for Behavioral Impact (COMBI)
10 Desember 2009

3.
Memberikan surat rekomendasi untuk dilakukan penyuluhan berkala tentang kegiatan PSN DBD kepada masyarakat saat dilakukannya kegiatan PJB.
10 Desember 2009

4.
Memberikan surat rekomendasi untuk diadakannya formulir JPJ-2 untuk pencatatan hasil PJB.
10 Desember 2009

5.
Membuat dan menyerahkan protap PJB sesuai dengan standar Dirjen P2PL.
15 Desember 2009

6.
Menyediakan dan menyampaikan brosur tentang kegiatan 3M Plus ke masyarakat.
15 Desember 2009




DAFTAR PUSTAKA

1.      Depkes RI. Panduan Manajemen PHBS Menuju Kabupaten/Kota Sehat. Jakarta : Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI. 2002.
2.      Riauterkini.com. 2007. Seluruh Kecamatan Di Pekanbaru Endemis DBD. http://www.riauterkini.com/politik.php?arr=13258. [Diakses 20 November 2008].
3.      Salim M, Febriyanto. Survey Jentik Aedes aegypti Di Desa Saung Naga Kabupaten Oku Tahun 2005. Palembang : FK UNSRI 2005.
4.      Depkes RI. 2004. KLB DBD Telah Menjadi Ancaman Kemanusiaan. http://www.depkes.go.id [Diakses 20 November 2009].
5.      Depkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1091/Menkes/SK/X/2004  Tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota. Jakarta : 2004.
6.      Setiyabudi R. 2007. Dasar Kesehatan Lingkungan. Disitasi dari : http://www.ajago.blogspot.htm. [Diakses : 20 November 2009].
7.      World Health Organization (WHO). 2008. Environmental Health. http://www.WHO.int. [Diakses 20 November 2009].
8.      Depkes RI. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
9.      Jati SP. 2009. Sekilas Temtang Program Pemberantasan Penyakit DBD. http://www.scribd.com/documents/10911116. [Diakses 20 November 2009].
10.  Depkes RI. Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas 2007. Jakarta : Departemen Kesehatan RI, 2007.
11.  Dirjen P2PL Depkes RI. Modul Pelatihan Bagi Pelatih Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD Dengan Pendekatan Komunikasi Perubahan Perilaku (Communication For Behavioral Impact). Jakarta : Dirjen P2PL. 2007.
READ MORE - Pemeriksaan Jentik Berkala, PJB